„Procedura bezpieczeństwa BHP w Zespole Szkół im. św. Jana Kantego w Zalesiu w okresie pandemii  COVID – 19”

 

PODSTAWY  PRAWNE: 

 

   Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz.1239 ze zm.), ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 59 ze zm.), Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.374 z późn. zmianami) ; Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 11 marca 2020 r. w sprawie czasowego ograniczenia funkcjonowania jednostek systemu oświaty w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (Dz. U. 2020.410, 492, 595, 642, 742, 780 – Wytyczne przeciwepidemiczne GIS, MZ i MEN dla szkół podstawowych – edukacja wczesnoszkolna, konsultacje oraz Rekomendacje GIS – zajęcia rewalidacyjne.

 

POSTANOWIENIA  OGÓLNE

 

1. Niniejsza procedura dotyczy wszystkich pracowników Szkoły, świadczących pracę
   na terenie placówki w trakcie trwania epidemii koronawirusa COVID-19 oraz rodziców uczniów, którym zasady organizacji zajęć opiekuńczo – wychowawczych ogłasza się 
   w formie komunikatów w dzienniku elektronicznym.
2. Celem procedury jest:
   1. zminimalizowanie zagrożeń zakażenia COVID-19;
   2. umożliwienie rodzicom, którzy nie mają możliwości pogodzenia pracy z opieką
      nad dzieckiem w domu, podjęcia pracy zawodowej.
3. Procedura określa działania i środki zapobiegawcze, które zminimalizują możliwość zakażenia, jednak pomimo wszystkich podjętych środków bezpieczeństwa, nie pozwolą  całkowicie wyeliminować ryzyka związanego z zakażeniem koronawirusem.
4. Rodzic decydujący się na powierzenie dziecka pod opiekę Szkoły w okresie epidemii jest zobowiązany wypełnić oraz złożyć oświadczenie, stanowiące ZAŁĄCZNIK NR 1
   do niniejszej Procedury.

 

 

 

 

ZASADY  ORGANIZACYJNE  i  ZASADY  BHP

 

1. W szkole obowiązuje ustalony zgodnie z wytycznymi Głównego Inspektora Sanitarnego rygor sanitarny.
2. Do szkoły przychodzą wyłącznie dzieci zdrowe, bez objawów chorobowych (kaszel, katar, ból brzucha, biegunka, wymioty, zapalenie spojówek, stany zapalne skóry, choroba zakaźna).
3. W jednej grupie może przebywać 12 uczniów (w uzasadnionych przypadkach za zgodą organu prowadzącego można zwiększyć liczbę dzieci maksymalnie o 2). Przy określaniu liczby uczniów w grupie należy uwzględnić rodzaj niepełnosprawności uczniów. Minimalna przestrzeń na jedną osobę wynosi 4m². Stoliki dla uczniów są rozstawione w odległości 1.5 m od siebie. Jedno dziecko zajmuje jeden stolik.
4. Szkoła uruchamia taką ilość grup oraz przyjmuje taką liczbę dzieci, jaką liczbą nauczycieli, pracowników obsługi i powierzchnią poszczególnych sal dysponuje dyrektor, aby zapewnić właściwe warunki.
   1. Dzieci przebywają w szkole bez maseczek, przyłbic ochronnych oraz rękawiczek.
   2. Do jednej grupy przyporządkowani są w miarę możliwości organizacyjnych ci sami nauczyciele. Grupa przebywa w jednej, tej samej sali.
   3. W sali, w której przebywają uczniowie, usunięte są wszystkie przedmioty i sprzęty, których nie można skutecznie dezynfekować.
   4. Uczeń posiada własne przybory i podręczniki, które w czasie zajęć znajdują się na jego stoliku lub w tornistrze. Dzieci nie wymieniają się przyborami i podręcznikami. Nie przynoszą także z domu żadnych zbędnych rzeczy.
   5. Sala lekcyjna wietrzona jest co 45 min., przy sprzyjającej pogodzie okna uchyla się
      w czasie zajęć.
   6. Nauczyciele organizują dzieciom przerwy w zależności od potrzeb, nie rzadziej niż co 45 minut, najlepiej każdej grupie o innych godzinach. Uczniowie na przerwie przebywają
      pod nadzorem nauczyciela.
   7. W miarę możliwości dzieci przebywają na świeżym powietrzu – na boisku lub w szkolnym ogrodzie. Korzystanie ze sprzętów na placach zabaw jest możliwe, jeśli istnieje możliwość czyszczenia detergentem lub dezynfekowania po każdej grupie dzieci. Jeśli nie – sprzęty należy zabezpieczyć taśmą.
   8. Na boisku, w sali gimnastycznej, w ogrodzie, a także podczas wchodzenia i wychodzenia ze szkoły, grupy wymieniają się między sobą, unikając kontaktu. Sprzęt sportowy
      po użyciu przez daną grupę należy zdezynfekować.
   9. Nie organizuje się wyjść poza teren szkoły.
   10. W szatniach grupom udostępnia się co drugi boks. W szatniach nie może dochodzić
       do spotkań w większym gronie.
   11. Godziny pracy świetlicy szkolnej ustalane są po konsultacji z rodzicami oraz realnej ocenie przez dyrektora dostępności personelu. W świetlicy obowiązują takie same zasady jak
       w sali lekcyjnej.
   12. Dzieci są przyprowadzane i odbierane przez osoby zdrowe.
   13. Wyklucza się przyprowadzanie dzieci przez rodziców/opiekunów, jeżeli w domu przebywa osoba poddana kwarantannie lub izolacji w związku z zakażeniem.
   14. W szkole w wyznaczonej strefie dokonywany jest pomiar temperatury termometrem bezdotykowym dzieciom – temperatura powyżej 37 stopni dyskwalifikuje do przyjęcia dziecka do szkoły.
   15. Przy wejściu do budynku – zorganizowana jest strefa do odkażania rąk.  
   16. Rodzice nie wchodzą do obiektu. Pracownik dyżurujący przy drzwiach odbiera dziecko od rodzica i zabiera do szatni. Drugi pracownik myje dziecku ręce i prowadzi je do sali.
   17. Obowiązuje zakaz wchodzenia rodzica do sal szkolnych, zarówno podczas pozostawiania jak i odbierania dziecka, kontakt z nauczycielem odbywa się w formie mailowej lub telefonicznej. 
   18. Przed wejściem do klasy dziecko udaje się do łazienki w celu umycia rąk. 
   19. Podczas pobytu dziecka w szkole, w razie wątpliwości, co do jego stanu zdrowia pracownicy dokonują dodatkowych pomiarów temperatury. W każdej grupie jest dostępny bezdotykowy termometr.
   20. Jeśli dziecko przejawia niepokojące objawy choroby, jest izolowane w odrębnym pomieszczeniu, a rodzice/opiekunowie są niezwłocznie informowani w celu pilnego odebrania dziecka z przedszkola. Pracownik szkoły wypełnia Kartę informacyjną
       o stanie zdrowia dziecka w związku z Covid-19 ZAŁĄCZNIK NR 2
   21. W szkole wydziela się i oznacza jedno pomieszczenie na IZOLATORIUM, wyposażone
       w środki ochrony osobistej i płyn do dezynfekcji (maski, rękawiczki, fartuch nieprzemakalny z długimi rękawami).
   22. W szkole dostępne są instrukcje obrazkowo - instruktażowe: mycia rąk, dezynfekcji rąk, zakładania – zdejmowania maseczek, zakładania – zdejmowania rękawiczek. Przy wejściu znajdują się numery telefonów do sanepidu, najbliższego szpitala zakaźnego, organu prowadzącego szkołę i kuratorium oświaty.
   23. Szkoły wyposażone są w środki do dezynfekcji rąk i powierzchni na bazie alkoholu  (minimum 70%).
   24. W kuchni stosuje się płyny dezynfekujące przeznaczone do czyszczenia powierzchni
       i sprzętów w gastronomii.  
   25. W placówce są dostępne dla pracowników środki ochrony (maski i rękawiczki oraz przyłbice).
   26. Prowadzony i odnotowywany jest monitoring prac dezynfekcyjnych wykonywanych
       w klasach, łazienkach i na korytarzach.
   27. Przy organizacji żywienia w przedszkolu, obok warunków higienicznych wymaganych przepisami prawa odnoszących się do funkcjonowania żywienia zbiorowego - dodatkowo wprowadza się zasady szczególnej ostrożności zabezpieczenia epidemiologicznego pracowników. 
   28. W bibliotece szkolnej może przebywać w jednym czasie 1 uczeń. Oddane przez dziecko książki są składowane w określonym miejscu, oznaczone datą przyjęcia. Po 72 godzinach możliwe jest ich wypożyczenie książki kolejnej osobie.

 

 

OBOWIĄZKI PRACOWNIKÓW W OKRESIE PANDEMII COVID-19

 

1. Pracownik dezynfekuje ręce przy wejściu do szkoły. Regularnie myje i dezynfekuje ręce.
2. W trakcie wykonywania pracy wszyscy pracownicy bezwzględnie mają założone gumowe rękawiczki.
3. Łazienki wyposażone są w środki do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu (minimum 70%).
4. Przed przystąpieniem do pracy oraz po zakończeniu pracy pracownicy zobowiązani są
   do umycia rąk.
5. Po skończonej pracy jednorazowe rękawiczki gumowe zostają wyrzucone do kosza na śmieci stojącego przy wyjściu ze szkoły.
6. Mycie rąk powinno trwać minimum 30 sekund i odbywać się na zasadach szczegółowo opisanych w instrukcji mycia rąk
7. Instrukcja mycia i dezynfekcji rąk wywieszona jest w widocznym miejscu oraz w łazienkach pracowniczych.
8. Pracownicy nie przemieszczają się bez szczególnej potrzeby po placówce - zobowiązani są również do zachowania dystansu społecznego w każdej przestrzeni szkoły wynoszącego min. 1,5 m od siebie.
9. Pracownicy pedagogiczni i niepedagogiczni pracują wg ustalonego przez dyrektora harmonogramu.
10. Do pracy nie angażuje się pracowników powyżej 60 r.ż. lub z istotnymi problemami zdrowotnymi, które zaliczają daną osobę do grupy ryzyka.
11. Nauczyciele  prowadzący zajęcia opiekuńczo – wychowawcze z dziećmi, między innymi:

a)  wyjaśniają dzieciom, jakie zasady obowiązują w szkole w okresie epidemii - na poziomie rozumowania dziecka, w formie pozytywnej, aby wzmocnić poczucie bezpieczeństwa
i odpowiedzialności za swoje zachowanie,

b) systematyczne przypominają dzieciom zasady higieny dotyczące: mycia rąk przed jedzeniem, po skorzystaniu z toalety oraz po powrocie z przedszkolnego placu zabaw, umiejętnego zasłaniania twarzy podczas kichania czy kasłania, unikania dotykania oczu, ust,

c)  organizują wyjścia poszczególnych grup na świeże powietrze z zachowaniem opisanych zasad,

d) sprawują opiekę, prowadzą lub obserwują zabawy, organizują codzienną gimnastykę,

e)  wietrzą klasę według podanych zasad

f)  organizują różnorodne formy aktywności (np. rysowanie, układanie, śpiewanie, słuchanie muzyki i literatury dziecięcej), które nie powodują bliskiego kontaktu z rówieśnikiem.

g) zawiadamiają telefonicznie dyrektora o niepokojących objawach zauważonych u dziecka.

12. Personel obsługi:

a)   usuwa z sal przedmioty i sprzęty, których nie można skutecznie dezynfekować,

b)  wykonuje codzienne prace porządkowe, ze szczególnym uwzględnieniem utrzymywania
w czystości ciągów komunikacyjnych,

c)   dezynfekuje powierzchnie dotykane przez dzieci i pracowników - poręcze, klamki, włączniki światła, uchwyty, blaty stołów, poręcze krzeseł i inne ściśle przestrzegając zaleceń producenta środków dezynfekcyjnych,

d)  dezynfekuje urządzenia sanitarne na bieżąco,

e)   wyprowadza dziecko, u którego podczas pobytu w przedszkolu zaistnieją objawy wskazujące na zakażenie koronawirusem do izolatorium, zakłada maskę oraz rękawiczki (pracownik musi wyrazić zgodę).

13. Pracownicy kuchni i intendent:

a)   przestrzegają warunków wymaganych przepisami prawa, dotyczącymi funkcjonowania zbiorowego żywienia,

b)  zobowiązani są do utrzymania wysokiej higieny mycia i dezynfekcji stanowisk pracy, opakowań produktów, sprzętu kuchennego, naczyń stołowych oraz sztućców (zmywarka z funkcją wyparzania)

c)   po zakończonej pracy gruntownie dezynfekują powierzchnie, sprzęty i pomieszczenia zaplecza kuchennego, zmywalni, obieralni,

d)  wstęp do magazynów żywieniowych ma wyłącznie intendent

e)   intendent wydaje produkty kucharce, wystawiając je na zewnątrz magazynu,

f)   intendent dba o bezpieczny i higieniczny odbiór zamówień od dostawców – dostawca nie wchodzi na teren szkoły, intendent odkaża opakowania żywności środkiem do dezynfekcji.

g)  pracownicy kuchni pracują z zachowaniem dystansu wobec siebie nawzajem, zaopatrzeni są w środki ochrony osobistej,

h)  w jadłospisie nie ujmuje się potraw gotowych typu pierogi czy gołąbki.

i)    catering – jeśli w placówce nie ma możliwości zapewnienia właściwych warunków mycia
i wyparzania naczyń należy wymagać pojemników i sztućców jednorazowych

 

 

OBOWIĄZKI RODZICÓW W OKRESIE PANDEMII COVID-19

 

1. Rodzice stosują się do procedur obowiązujących w szkole, związanych ze zwiększonym rygorem sanitarnym w warunkach pandemii koronawirusa i choroby COVID-19. 

2. Przekazują nauczycielowi/dyrektorowi (telefonicznie) informacje o stanie zdrowia dziecka, które są istotne.

1. Nie posyłają do szkoły dziecka, jeżeli w domu przebywa osoba na kwarantannie lub w izolacji.
2. Przyprowadzają do szkoły wyłącznie zdrowe dziecko – bez objawów chorobowych (kaszel, katar, ból brzucha, biegunka, wymioty, zapalenie spojówek, stany zapalne skóry, choroba zakaźna).
3. Stosują się do zaleceń lekarskich, które mogą określić czas nieposyłania dziecka
   do szkoły - jeśli wcześniej chorowało.
4. Regularnie przypominają dziecku o podstawowych zasadach higieny m.in. myciu rąk wodą
   z mydłem, nie podawaniu ręki na przywitanie, unikania częstego dotykania oczu, nosa i ust.
5. Utrwalają prawidłowe nawyki u dziecka podczas kichania czy kasłania.
6. Nie pozwalają dziecku wziąć do szkoły zabawek i przedmiotów niepotrzebnych.
7. Bezwzględnie przy każdym wejściu do szkoły odkażają ręce płynem do dezynfekcji
   lub zakładają rękawiczki.
8. Rodzice przyprowadzający i odbierający dzieci z placówki oczekują
   na wejście przed budynkiem szkoły z zachowaniem odpowiedniego dystansu bezpieczeństwa.
9. W wyjątkowych sytuacjach rodzic może zostać wpuszczony na teren szkoły /na terenie szkoły pozostaje w maseczce i rękawiczkach/.
10. Obowiązuje zakaz wchodzenia rodzica do sal szkolnych, zarówno podczas pozostawiania jak i odbierania dziecka, kontakt z nauczycielem odbywa się w formie mailowej lub telefonicznej. 
11. Rodzice ustalają sposób odebrania dziecka ze szkoły. Są zobowiązani do odbierania telefonów/maili z przedszkola oraz udzielania istotnych informacji o dziecku.

 

 

 

SPOSÓB POSTĘPOWANIA NA WYPADEK PODEJRZENIA ZAKAŻENIA KORONAWIRUSEM

 

1. Pracownik, który zauważył u siebie objawy choroby, takie jak: podwyższona temperatura, duszności, kaszel, osłabienie organizmu, katar, niezwłocznie powiadamia drogą telefoniczną dyrektora i nie przychodzi tego dnia do pracy. Bezzwłocznie kontaktuje się ze stacją sanitarno – epidemiologiczną, oddziałem zakaźnym, a w przypadku pogarszania się stanu zdrowia wzywa pogotowie i informuje o możliwości zakażenia koronawirusem.
2. Jeśli niepokojące objawy pojawią się u pracownika będącego na stanowisku pracy, należy niezwłocznie odsunąć go od pracy, wstrzymać przyjmowanie kolejnych grup dzieci. Pracownik powinien skorzystać z porady lekarskiej. Obszar, w którym przebywał i poruszał się dany pracownik należy poddać gruntownemu sprzątaniu i dezynfekcji.
3. W przypadku potwierdzenia choroby jednego z pracowników, dyrektor niezwłocznie powiadamia pozostałych pracowników, którzy mieli kontakt z chorym.
4. Pracownik, który miał kontakt z osobą chorą, niezwłocznie powiadamia o tym fakcie drogą telefoniczną dyrektora i nie przychodzi tego dnia do pracy.
5. Pracownik, który zauważył objawy choroby u współpracownika lub innej osoby przebywającej na terenie przedszkola, niezwłocznie powiadamia o tym fakcie dyrektora. Dyrektor kontaktuje się z pracownikiem z objawami choroby w celu potwierdzenia.
6. Nauczyciele szkoły w przypadku wystąpienia objawów choroby u dziecka,  niezwłocznie informują o tym dyrektora i rodziców dziecka.
7. Rodzic chorego dziecka jest zobowiązany zabrać dziecko ze szkoły, aby nie narażać zdrowia pozostałych dzieci przebywających wraz z nim w grupie.
8. Dziecko zostaje odizolowane w wyznaczonej do tego sali – sala nr 5 na terenie szkoły, opiekun oczekujący wraz z dzieckiem na przybycie rodzica (konieczna zgoda opiekuna), zachowuje wszelkie środki ostrożności.
9. W przypadku potwierdzenia wystąpienia u dziecka zakażenia, rodzice dziecka zobowiązani są do poinformowania dyrektora placówki o zachorowaniu dziecka, celem zapobiegania rozpowszechniania się choroby i podjęcia odpowiednich działań. Dyrektor powiadamia organ prowadzący oraz sanepid.

 

ORGANIZACJA ZAJĘĆ REWALIDACYJNYCH, ZAJĘĆ Z ZAKRESU
POMOCY PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNEJ
ORAZ KONSULTACJI Z NAUCZYCIELAMI

 

1. Rodzice zgłaszają dzieci na zajęcia indywidulane bądź w małych grupach po zapoznaniu się z niniejszymi procedurami. Konieczne jest złożenie oświadczenia – załącznik nr 1.
2. Zajęcia rewalidacyjne, konsultacje, zajęcia z zakresu pomocy psychologiczno – pedagogicznej przeprowadza się indywidualnie z dzieckiem lub w małej grupie określonej odpowiednim rozporządzeniem z zachowaniem wszelkich środków ostrożności.
3. W zajęciach nie mogą uczestniczyć dzieci i młodzież oraz kadra pedagogiczna, którzy są objęci kwarantanną lub izolacją albo mają objawy choroby zakaźnej.
4. Miejsce do pracy indywidualnej jest wyposażone z środki ochrony osobistej (maseczki, rękawiczki, przyłbice) oraz płyn do dezynfekcji.
5. Nauczyciel zachowuje środki ostrożności – mycie i dezynfekcja rąk, stosowanie środków ochrony osobistej, nie noszenie biżuterii.
6. Zachowane są zasady obowiązujące w salach lekcyjnych i świetlicy.
7. Pomieszczenie musi być regularnie wietrzone, sprzątane i dezynfekowane. Dla danego dziecka lub grupy dzieci przygotowana jest stała sala lekcyjna.
8. Pomoce do zajęć indywidualnych oraz wykorzystany sprzęt są dezynfekowane
   po skończonych zajęciach z dzieckiem.
9. Nauczyciel prowadzący zajęcia indywidualne lub konsultacje z dziećmi nie kontaktuje się
   z nauczycielami prowadzącymi pracę z dziećmi w klasach I – III.
10. W przypadku, kiedy ze względu na brak zgody rodzica, bądź ryzyka wynikającego
    z charakteru zajęć lub zagrożenia zdrowotnego, czy braku możliwości zorganizowania zajęć w sposób zmniejszający ryzyko, należy kontynuować pracę z uczniami z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość.

 

 

POSTANOWIENIA  KOŃCOWE

 

1. Procedura bezpieczeństwa wchodzi w życie z dniem zatwierdzenia do realizacji przez dyrektora. 

2. Procedura obowiązuje do odwołania.

1. Procedura zostanie uruchomiona przez dyrektora z chwilą, gdy organ prowadzący:

a)   zapewni środki dezynfekujące potrzebne do bieżącego funkcjonowania placówki. 

b)  zaopatrzy pracowników w indywidualne środki ochrony osobistej, w tym: jednorazowe rękawiczki, maseczki, przyłbice, kombinezony, termometr bezdotykowy. 

1. Treść procedury zamieszcza się na stronie internetowej szkoły.

 

Zatwierdzam   do   realizacji

 

Zalesie,  dn. 15.05.2020 r.                                                               ………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1 do  Procedury bezpieczeństwa w Zespole Szkół im. św. Jana Kantego w Zalesiu

w okresie pandemii COVID-19

 

 

Oświadczenie rodziców dziecka zgłoszonego do szkoły od dnia 25 maja 2020 r.

 

1. Oświadczam, że moje dziecko …………………………………… nie miało kontaktu
   z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny i otoczenia dziecka nie przebywa na kwarantannie i nie przejawia widocznych oznak choroby.
2. Oświadczam, ze stan zdrowia dziecka jest dobry. Dziecko nie przejawia żadnych oznak chorobowych (podwyższona temperatura, kaszel, katar, duszność)
3. Oświadczam, że jestem w pełni świadomy/a pełnej odpowiedzialności za dobrowolne posłanie dziecka do Szkoły Podstawowej w Zalesiu w aktualnej sytuacji epidemiologicznej.
4. Oświadczam, że obydwoje rodziców dziecka pracuje/pracuję i samotnie wychowuję dziecko.
5. Wyrażam zgodę na pomiar temperatury ciała dziecka przy wejściu do szkoły oraz jeśli zaistnieje taka konieczność (w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych).
6. Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w placówce procedur związanych
   z reżimem sanitarnym oraz natychmiastowego odebrania dziecka z placówki
   w przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie pobytu
   w placówce.
7. Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora szkoły o wszelkich zmianach
   w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa Covid-19 w moim najbliższym otoczeniu.

 

 

 

TELEFON DO RODZICA: ………………………    

 

                                                                                            …………………………………………………..        

(podpisy  rodziców /  prawnych opiekunów)                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2

do Procedury bezpieczeństwa

 w  Zespole Szkół im. św. Jana Kantego w Zalesiu

 w okresie pandemii COVID-19

 

KARTA INFORMACYJNA O STANIE ZDROWIA DZIECKA 

w związku z Covid – 19

 

Imię i Nazwisko dziecka
Godzina zauważenia objawów
Jakie wystąpiły objawy
Godzina poinformowania rodziców
Kto został poinformowany
Podpis osoby informującej

 

Pomiary temperatury:

Godzina	Wysokość Temperatury

 

Inne zaobserwowane objawy:

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

...........................................................................

 

 

Godzina odbioru dziecka przez rodzica/opiekuna :     ................................

 

 

...............................................................................

(data i podpis pracownika)

 

 

 ……………………………………………

    (data i podpis rodzica)